医疗机构将掌控健康险赔付话语权

《第一财经日报》 2006-8-28 10:17:14

    我国首部健康险管理条例——《健康保险管理办法》（下称《办法》）将于9月1日起正式实施。今后，投保人是否得到赔偿的最终话语权将不再是保险机构，而将来自于医疗机构。

    《第一财经日报》同时了解到，目前中国保监会、卫生部以及中国医师协会等相关人员已经来到上海部分体检机构调研，而医疗机构和保险机构的合作也被提上日程。     

    重大疾病将被规范定义

    一直以来，由于重大疾病定义的不规范，重大疾病险成了健康险行业中矛盾纠纷的众矢之的。目前国内有800多个健康保险产品，199个重大疾病保险，但由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，使得投保者即使患了该疾病，也会因为某些条件的不符合，而得不到合理的赔偿。

    此次《办法》规定，今后保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。这也就意味着，只要被保险人在医院确诊为一种疾病，而这种疾病又恰巧在健康保险产品合同目录中，被保险人就可以得到赔付。

    《办法》实施之后，中国保险行业协会和医师协会还将于今年年内首度合作，设立统一规范的重大疾病保险定义标准。而目前，该标准征求意见稿已经出炉，保监会方面已初步完成了26种重大疾病的标准定义，并划定重疾险产品必须包含的7~10种“核心疾病”。

    保险机构可参股体检机构

    虽然由于此前保险机构掌握了是否赔付的话语权，但事实上，由于目前投保人购买保险前没有强制体检流程，或随意提供体检报告，因此很容易在医疗机构的诱导和病人的主动要求下增加不必要、不合理的医疗费用，令保险公司赔付成本大大提高。

    上海慈铭医院管理公司董事长韩小红告诉记者，由于中国的医疗机构一直非常强势，因此保险机构很难与之达成合作关系。而目前，大多数的健康险及疾病险由于投保人骗保等多种原因，都没有盈利。

    中国医师协会医疗健康保险项目部高级经济师陆希详告诉记者，此次《办法》出台后，保险协会和医师协会间将就医疗机构和保险机构的合作进行进一步探讨，而今后双方可能合作的方式将包括已有的保险机构建立指定医疗服务机构网络，以及由保险机构投资、参股保险机构等方式。而目前，已有不少保险机构就参股一事，正与部分医疗机构洽谈。