中国医疗改革解读:多重垄断致医疗卫生体制扭曲

第一财经日报 2008-1-4 9:28:54

　　(5)基本药物制度、非营利性医院的考核制度、医保支付和约束机制的调整等在这一阶段也应逐步建立或深化。

　　(6)减少政府直接的定价和采购，改革目前基本药定点生产和医疗器械统一采购制度。2007年，国家食品药品监管局定点生产“城市社区、农村基本用药”的企业，卫生主管部门回收医疗器械采购权。不过这一制度未必会有好的效果，原因一方面是政府定价下，即便企业因为有优惠而愿意生产，但统一配送成本也非常高，必将致使很多地方没有这些基本药品，于是其他药品价格可能进一步上涨，而如果定价过低，则这些基本药就会越来越少地被生产；另一方面，政府很难统一成本标准、认定生产厂家，市场公平可能被打破。另外，卫生行政部门收回医疗器械采购权看似应对市场高回扣和无序状态，其实很可能加剧公立医院的任意采购(因为基本还是由它们上报采购申请的)、医药采购成本增加、将现实利益更多地向行业管理的卫生部门转移，进而职责更加不清，管办难以分离。而这些都会加重医改的体制障碍。

　　其实，基本药物的生产完全可以鼓励已具有生产批准文号的企业竞争，不定点生产。同时可逐步提高医疗保险对基本药物费用的给付比例。而医疗器械的行业监督除了集中采购外，更重要的是合理配置区域卫生资源和公立医院财务制度改革。不能让上述这些政府行业主管部门再任意干预企业和市场行为，否则就是良好的愿望也很可能带来更大更复杂的问题。政府负责采购决策和监管；委托企事业机构执行。政府官员不得参与执行，以防以权谋私。

　　第二步(2011~2013年)：开放市场、完善法律

　　(1)在政府继续加强复合型医疗保险体系资金投入的同时，大力鼓励社会各类保险机构的参与，争取让卫生总费用中政府、社会与个人的分担比例达到25%、35%和40%(目前为18%、30%和52%)。特别是大力提高对城镇非就业居民和中西部农村居民保障中的政府出资比例。

　　(2)改革公费医疗制度，适当降低政府对需求者的出资比例，增大个人出资。改变目前政府卫生预算中1/4用于公费医疗，使其出现部分过度消费的局面。减少的出资用于上述部分。

　　(3)各级人民代表大会组成专门人士按区域整合制定卫生资源规划，并初步指定现有公立医院留存的比例，如70%留存并成为非营利性医院，15%转为社区卫生机构，15%许可社会资本兼并整合。并以法律和条例等方式确认各级、各地政府对这部分非营利医院的最低财政投入，并保证逐年增长。

　　(4)对非营利医疗机构实行预付制和总额控制，在各级人大专门医疗机构管理委员会主导下科学核定医院收支规模，而非仅仅是政府主管下的收支两条线。对收支规模过大的三级医院要在年初减缩其业务收支规模的预算收支核定数；对于收支规模过小的社区卫生服务中心和服务站要在年初扩大其业务收支规模的预算收支核定数；对于二级医院要按照惠民医院模式改造，接受改造的二级医院可以核定较大的业务支出数和较小的业务收入数，核定的收支差额由政府预算补助。

　　如果实际业务收入大于核定业务收入，超收部分上缴国库；如果实际业务收入小于核定业务收入，政府没有补助的责任；如果在实际业务收入等于或少于核定业务收入的情况下，实际业务支出小于核定业务支出，经过收支挂钩检查合理，减支部分留医院使用无需上缴。

　　(5)实现主要公共卫生项目的免费制。

　　关节点：“魔鬼在细节中”

　　以法律形式确定一定时期内各级政府应该承担的公共卫生和基本医疗保健支出比例，防止实施过程中的软化。如果只是多部门出台文件，而文件又是不同利益部门不同的想法，最后出来的文件可能“削足适履”

　　目前进行的工作和上述我们的建议中，有下面一些关节点必须注意：

　　1.目前仍有约4亿城乡居民没有纳入医保体系，在坚持目前扩大覆盖面的同时，必须加快政府投入，减少个人负担比例，否则初步建立起的城乡医保制度面临危机。