中国医疗改革解读:多重垄断致医疗卫生体制扭曲

第一财经日报 2008-1-4 9:28:54

　　政府预算内卫生支出可分为两大类，一是公共卫生服务经费，即直接投向各类卫生机构，用于支持卫生事业发展，比如卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费等，这可以看作政府对卫生服务供给方的财政支持；另一类是对公民医疗卫生费用的补助，实质上是政府为一部分公民的医疗卫生费用买单，可以看作是政府财政对卫生服务需求方的支持。在对需求方的支持中，2003年之前就是公费医疗经费(即“行政事业单位医疗经费”)一项，2004年，这部分支出达323亿元，占政府预算卫生支出的25%。而自2003年开始增设“基本医疗保险基金补助经费”数额还很小(2004年仅为26亿元)。由于公费医疗在我国并未普及到全部公民，所以这部分财政支出的增长严格来说并不带有很强的公益性质。

　　(2)整体利用效率低

　　2006年全国医院的病床平均周转了23次，其中江西26次，山西20次，北京17次。病床使用率全国平均72%，上海为97%，河南71%，甘肃59%。而营利性医院病床周转率大大低于非营利性医院(46%和74%)，乡镇卫生院病床利用率大大低于县及县以上医院(39%和72%)。

　　全国2006年平均每个医生每天诊疗5.5人，但各地区效率不一，浙江为8.5人，北京为7人，河北为3.3人。平均每个医生每日负担住院床日，全国平均数为1.7，上海为2，北京为1.3，河南为1.8。另外，医药企业还存在数量众多而效率和创新程度低，地方政府保护过多，利用效率低，配置效率更低，甚至可以说有限资金大部分用于锦上添花，小部分用于雪中送炭等问题。

　　3、看病“难与贵”：

　　(1)此时与彼时

　　现在一般所说的“看病难、看病贵”其实需细加辨析。改革开放初期，我们也曾面临着卫生领域的“三难”(看病难、住院难、手术难)问题，不过那主要是资源短缺所造成的。而现在的“难”与“贵”更多是总体短缺情况下的结构和体制不合理造成的，看病难“难”在三级大医院、“难”在上午挂号、“难”在质量，看病贵“贵”在“新特药”、“贵”在相对低收入群体承受能力、“贵”在治愈费用、“贵”在成本虚高和医院寻租、商业贿赂所带来的社会成本。

　　(2)重点病种在城乡分布

　　看病难与贵所指病种的分布特征也不相同，对比2006年和1990年城乡主要疾病死亡占总死亡的比例可知，在城市中，传染病、内分泌营养代谢疾病、精神障碍、呼吸和消化系统疾病致死的占总死亡的比例均有下降，而恶性肿瘤和心脏病致死占总死亡的比例有所上升。这既说明医疗卫生的进步，也表明随着社会发展一些疾病在城市人群有扩大趋势。

　　农村中，不仅如城市一样恶性肿瘤和心脏病致死占总死亡的比例有上升，脑血管病所占比例也有上升，而且2006年农村脑血管病、呼吸和消化系统疾病致死占总死亡的比例都比城市高，这也说明呼吸和消化这些更涉及到公共卫生领域的疾病在乡村供需缺口更大，需要得到更多的关注。

　　一般规律和特殊的扭曲机制

　　1、一般规律

　　结合国际医疗卫生历史和中国经验，我们初步概括了一些基本规律：

　　虽然从伦理上讲，不计成本地提供卫生医疗服务是完全正确的，但现实体制运行和政策选择中必须考虑成本，这包括无论在探讨效率还是公平的时候，我们常常把医学看作一种技术进步，不过其另外一层含义是具体阶段经济、政治和社会复杂关系中的一部分。它不仅与治疗知识有关，还与财富、权力和政策相关。

　　从当今和历史看，医疗卫生的“效率”可以看作是社会边际成本与社会边际效益的相等，而医疗卫生的“公平”可以用最低标准治疗、相同需求者得到相同治疗(或机会)和可及性的均等化(如城市和乡村中的常见病病人到达医疗机构的路费基本相等)来衡量，其核心是按需供给，而非按人们的货币持有量供给。

　　现代医疗卫生的一些特征决定了其不能单纯由市场进行有效率的分配，这些特征包括医疗需求的不确定性(不知道什么时候自己得什么病)、消费者不完全信息和医疗机构的天然垄断权(如不知道大夫开的药是否最合适并且最便宜)、外部性(如治疗好少量传染病患者可以使全体百姓避免被该病传染)。市场失灵的原因，还包括医疗交易当事人(政府和保险公司)不到位，委托代理人(医师)缺乏基本监督。市场机制不能有效发挥资源合理配置的作用。