中国医疗改革解读:多重垄断致医疗卫生体制扭曲

第一财经日报 2008-1-4 9:28:54

　　国家对医疗卫生领域的干预也是历史的产物，一般做法有提供、管制和税收(补贴)三类。国家提供医疗卫生意在解决垄断的问题，国家管制目的在于降低病人的信息不对称，税收或补贴则出于解决需求不确定和外部性问题。不过，这些办法都会产生一定的负作用，如国家提供可能导致缺乏竞争、无效率和财政包袱过大，管制有可能服务于被管制者的利益，而税收或补贴可能造成竞争不公或资源使用过量。

　　政府干预是必要的，目的应该是纠正市场失灵和承担必须的责任，可是有时政府的干预却保护了公立医院的垄断，鼓励了公立医院创收，导致其结果不是纠正市场失灵，而是使市场失灵现象进一步恶化。在现代社会中，医生、医院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部门、保险公司、药厂、慈善机构等组织都可能成为有效或无效、公平或不公机制中的一环。如何顺应时代、结合国情，完善或改革医疗卫生体制对各个国家都是大挑战。

　　2、政府责任和规则维护的部分缺失

　　可以说，放权让利是中国三十年改革开放的重要手段，此路径选择的一方面很大程度上是由于中央财政的压力，另一方面很多本应该由级别更高政府承担的公共产品责任，被下放给了低级别的政府，在各级政府责任边界不清时，很多这样的事务甚至以民众集资方式解决。这使得相对于社会发展和需求来说，公共产品的总量缺口较大，分配结构和机制很不合理，且相关规则不透明、不确定。

　　从卫生总费用看，政府卫生预算支出占比从1978年的32%下降到1992年的21%，2005年为18%，在社会支出亦下降的情况下，个人支出比例却大增。政府预算卫生支出占财政支出的比例也呈现从低到高再到相对低的趋势，1978年、1992年和2005年的该项支出分别为3.16%、6.11%和4.58%。政府拨付给卫生机构主管的各类医疗机构(医院为主)的财政补助占其收入的比例越来越小，2006年医院的这一比例仅为6%，近90%的收入不得不从“市场”取得，而且如前所说这些医院大部分是政府主管的公立医院，政府给政策鼓励公立医院创收。

　　需要注意的是，医院从“吃瓦片”(政府拨付的建设资金)到“吃铁片”(依靠增加医疗器械而多收费)，再到“吃药片”(依靠虚高药品和回扣取得收入)的过程大多不是追逐企业“利润”的市场化过程，而是为弥补资产性质单一结构(公立医院为主)变化不大的情况下，政府投入不足引发的收支缺口问题(即为弥补成本而奋斗)，只是这个过程引发了更大的体制扭曲。这样的过程与上个世纪80年代中后期基层预算外资金扩大，甚至一些地方把土地作为“第二财政”有相似之处(有学者称其为“逆向软预算约束”行为)。

　　3、三重垄断(管制)和“半边市场化”：医疗卫生体制扭曲的关键

　　三重垄断(管制)是指：1、通过严格控制私立医院的准入、财政拨款、人员编制和定点医保(包括公费医疗)等制度约束，公立医院垄断了病人和医药企业；2、卫生等部门和企业等主管单位垄断医院，不支持社会和民营资本进入；3、有关行政主管部门对药品成本、价格制定及批号的垄断。

　　“半边市场化”即是指药厂和中间商虽然市场化，但大量的收益要通过上述三个垄断“漏斗”过滤，不但损耗大而且良莠不分，也是指大量公立医院的创收行为并不具有市场经济企业追逐利润的典型特征，它们是在投资严重不足的情况下在为弥补成本而“奋斗”。

　　具体讲，从病人角度看，当大多数医保单位被确定为公立医院后，处方药也出自该医院则顺理成章，于是病人被垄断了。这样的直接后果就是无人监督医院，作为主管的卫生部门不可能既做“婆婆”又做监督者，病人更无力，医院外部约束几乎丧失。但如前所说，医院大量通过增加药品收入和增加对新的医疗服务设备或项目的投资来创造新的收费来满足支出缺口，但医院内部工作人员的服务价格又相对较低。