中国医疗改革解读:多重垄断致医疗卫生体制扭曲

第一财经日报 2008-1-4 9:28:54

　　从医院角度讲，卫生行政部门与其下属公立医院在人事(如互相的晋升调动)和资金(如一定的财政拨款必须通过卫生部门的计划甚至分配)上都有联系，加上卫生部门的“父爱”因素(如担心私立医院成长后对公立医院的冲击)，他们似乎并不支持私立医院的建立。

　　从有关行政主管部门角度看，目前有2400种左右的药品在政府定价范围，占市场所有药品总量的20%，占销售额的60%左右，政府影响巨大。对药品成本的计算源于计划经济时代，事实上现在几乎不可能，而屡次降价令发布后企业都会很容易地改变药品名称，标出更高的价格；药监系统集药品批文和监督于一身，此体制很难保证有效监督。　　从制药企业和中间商来看，虽然他们早已市场化，但面对准入和价格管制，面对预算软约束的公立医院，面对定点医保单位，自然最理性的选择就是抬高药价，制造出大量利润，以回扣方式给这些中间环节。据统计，目前，通过中间商销售占据医院药品销售的70%份额，国内6000多家药品生产企业95%以上药品品种都属于仿制药，于是中间商通过大比例的带金销售，冲击真正有核心竞争力的制药企业。在医院责权不明确、无约束和内部鼓励创收的体制下，医院也愿意接受这样的价格，并转嫁给病人。近年来，医药行业利润不断集中和企业整合的趋势(主要是并购行为)已经十分明显。

　　可见，政府承担的不足、规则不明和三大管制共同扭曲了医疗卫生体制，一系列奇怪但现实的链条由此形成。

　　4.扭曲的价格与扭曲的体制互相推动

　　人们关注较多的医疗领域的矛盾，如红包、回扣、“医闹”、历次降价效果不大等现象其实是上述扭曲的价格和体制下的产物，而二者有相互助推之势。如价格扭曲造成了大量医学毕业生人力资源的浪费，资料显示，各类大中专学校年毕业医生40万人，真正做医生的不到5万人，剩余的大部分去了医药企业做研发或医药代表。大医院人员饱和进不去，乡村医院没人愿去。但观察前面论述的中国医疗卫生供需缺口(甚至城市缺口)就知，在公立医院为主，但政府预算拨款严重不足的情况下，靠体制扭曲从药品的一点提成收入来弥补成本(包括人力资源)的状态，就是有机会进入，毕业生也会考虑再三。而要知道，总体上，医疗卫生的供给欠账很多，严重不足。

　　从基层角度看，体制上漏洞也有被利用来牟利的倾向。小到一个科室，比如科主任、护士长，位居权力金字塔顶尖，而卫生主管部门监管缺乏。

　　虽然公共卫生体系、基础卫生设施及农村卫生规划目标基本实现，但医疗卫生资源配置平衡规划进展缓慢。执行过程中，关键是如何打破区域间行政垄断。卫生资源配置，各地市应根据各省资源配置标准，以本区域经济、人口情况、主要卫生问题和卫生资源状况为基础，制定区域卫生规划。

　　医疗卫生资源按照规划合理配置及充分利用，是搞好医疗卫生工作的基础。因此国际上比较推崇“区域卫生发展规划”。

　　2000年4月，中组部、人事部、卫生部联合下发《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》，指出“各级政府和卫生行政部门要以区域卫生规划为指导，根据本地区的卫生需求，逐步优化卫生人力资源的配置”。

　　事实上对医疗卫生资源规划的重要性，国家并非不重视。1994年，国务院颁布了《医疗机构管理条例》，明确规定国家实行医疗机构等级评审制度，这又进一步把医院评审纳入法制建设轨道。

　　我国医院评审最突出的特点是根据医院的功能、任务的不同，将医院划分为三个级别，制定出不同的标准和规范化要求，对不同级别的医院实行标准有别、要求不同的标准化管理和目标管理。在此基础上，为了鼓励医院在管理水平、医疗质量和技术能力及医德医风等方面展开有管理的竞争，同一级别内进一步实行分等评定。

　　当前，我国医院的管理建设最根本的问题是缺乏完善的标准体系，加上“条块分割，各自为政”的体制，国家的宏观调控力度弱，导致在医院设置、建立和发展中的盲目性大，资源配置不合理；各级医院功能不到位，任务不明确，分级医院体系难以巩固，资源利用浪费；同时，医院的质量保证制度和体系不完善，医疗质量难以稳定提高；没有标准，也对医院的工作很难作出客观评价，对其执业很难实行监督。(田毅 季谭)