中国医疗改革解读:多重垄断致医疗卫生体制扭曲

第一财经日报 2008-1-4 9:28:54

　　可以看出，现有建议方案各具长处，也形成了一定的共识：如增强政府的责任和财政投入、部分引入市场竞争机制、建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等。各方案的分歧也是明显的，如能否由政府实现全民医保、社会与个人应该承担什么样的比例、公立医院如何改革、财政应该对公共卫生和公立医院具体承担什么样的责任等等。

　　我们认为这些方案同时也存在种种不足：有的缺乏对历史和现实“路径依赖”延续性的观察，如不考虑这几年已经制定的政策和开展的工作，仅勾画终极目标；有的太过具体于一方面，而缺乏整体构架；有的过于笼统，缺少操作性，如对“基本卫生保健”、“基本医疗服务”等概念含义不明的混用；有的较少具体考虑到分配和区域不平衡的问题，如怎样更向社区和农村倾斜；较少分析目前药品定价机制中的问题；有的缺乏对医疗卫生领域长期观察，仅从宏观经济和理论框架出发；还有的没有涉及目前体制和一些部门的深化改革，如卫生部门自身改革；不少对深层次和战略性问题挖掘不足，如财力支撑如何调动地方各级政府积极性，确定中央和地方承担比例；如宏观经济增长方式转型、财政体制改革对公共产品提供机制的影响等等。

　　寻找医改共识

　　2007年，医改牵动着太多人的心，2008年也必将如此。但中国改革的复杂性、多重性和长期性都预示着医改不可能毕其功于一役。我们更应理性看待医改，适当降低高预期，重点关注方向、体制改革、具体配套政策及执行，还有若干关节点。

　　现实表明，相对于需求而言，中国医疗卫生供给增长速度较慢，还存在诸如卫生资产与机构结构单一、缺乏明确定位和竞争，利用效率低，同时卫生资源分配机制不合理，城乡、区域和不同群体间的不平衡严重，政府应承担的责任和维护的规则都有不同程度缺失等问题。总体来看，现在看病“难”与“贵”是由总体供给短缺，加上体制和结构扭曲、不合理所致。

　　各国医疗卫生发展的现状和历史表明，无论是市场还是政府在处理这个复杂问题时均可能产生严重的偏差，如何参考其一般性规律，又因地因时制宜制订良策才是解决问题的正确出发点。

　　我们认为，三重垄断和“半边市场化”是中国医疗卫生体制扭曲的关键，三重垄断即病人被医院垄断、医院被卫生行政主管部门垄断、药品成本制定和批号为有关行政管理部门垄断。“半边市场化”即是指药厂和中间商虽然市场化，但大量的收益要通过上述三个垄断“漏斗”过滤，不但损耗大而且良莠不分，而且也包括大量公立医院的创收行为并不具有市场经济企业追逐利润的典型特征，它们是在投资严重不足的情况下，为弥补成本而努力。

　　客观地看，2007年一系列医改建议方案长处明显，缺点也不少，在社会讨论中也形成了一定的共识。在总结改革开放后中国医疗卫生体制改革路径和当前医改进展的基础上，我们认为医改下一步的主要工作内容已无悬念，关键在于具体政策的导向和协调。我们结合目前已进行的改革，提出分两步六年走的具体医改建议：

　　第一步以明确各级政府在医保、公共卫生方面的责任为核心，开始管办分离，并进行基本药物生产制度和医疗器械采购的改革，同时改革税制，从根本上减少地方政府对数量过多且效益差的医药企业的过度支持；第二步在于增强市场机制的运用，如社会保险和公务员医保改革，由人大相关部门确定一定比例的公立医院，并剥离进入社区或由市场重组。

　　要走好这两步，当前有很多关节点需要注意，比如以法律形式确定各级政府在公共卫生方面的职责和出资比例、尽快在医保覆盖面增大的同时并提高政府和社会承担比例，防止制度效益递减、如何真正落实管办分离、卫生行政主管部门如何转变职能加强监督、打破行业进行区域卫生资源整合分配等等。